El modelo de las Flores

Les envío un artículo sobre el modelo de la Flores. Por favor dense un tiempo para revisarlo.
saludos
Alba Ruth

Definiendo el Modelo Las Flores
Psiq. Oscar Picazo Cervantes. EI desarrollo del Modelo Las Flores se inscribe en la historia del Centro de Integración para Adictos y familias:
Monte Fénix.
A lo largo de casi 17 años de vida el Centro Monte Fénix ha vivido fiel a los principios y objetivos que le dieron origen desde que fue fundado y se ha enriquecido con la presencia de muchos hombres y mujeres provenientes¬ de diferentes campos y disciplinas que al aportar sus ideas y su trabajo han coadyuvado a la confirmación de un modelo de tratamiento y rehabilitación integral y en constante adaptación a las necesidades de los usuarios.
El Modelo de tratamiento inicial en Monte Fénix surgió de las ideas originales de su fundadora y de sus primeros colaboradores, así como de las ideas procedentes de diferentes modelos de tratamiento observados en los Estados Unidos.
Al inicio el proyecto se concibió y se operó como un centro para tratamiento exclusivo de alcohólicos. Sin embargo, las necesidades fueron cambiando en la medida en que los patrones de abuso y dependencia de sustancias se modificaron, optándose por abrir la entonces clínica Monte Fénix al tratamiento de adictos al alcohol y/o a otras drogas.
En la medida en que la población usuaria ha ido cambiando, el modelo de tratamiento lo ha hecho también. Respondiendo a nuevos perfiles y patrones conductuales en los usuarios así como a diferentes necesidades médicas y psiquiátricas.
Entre los patrones más significativos presentes en la población usuaria actual se cuentan los siguientes (1):
Cambio en la Prevalencia de poliadicción: los datos de 1994 muestran que el 31 % de los pacientes son adictos al alcohol únicamente, el 46% lo son al alcohol y a otras drogas médicas o ilegales y el 23% lo son únicamente a otras drogas ..
Del grupo de adictos al alcohol y a otras drogas al 95% utilizó como droga de inicio el alcohol y el 76% inició el consumo de la segunda droga en los primeros cinco años posteriores al consumo de alcohol.
La asociación entre uso de alcohol y otras drogas se muestran en la siguiente tabla.
Porcentajes de Asociación de alcohol con otras drogas en el grupo de adictos al alcohol y a otras drogas:
Cocaína y Alcohol 91.5%
Marihuana y Alcohol 88%
Sedantes y Alcohol 51.4 %
Opiáceos y Alcohol 10%
Anfetaminas y Alcohol 4.7%
Alucinógenos y Alcohol 4.7%

Del grupo de adictos a otras drogas únicamente las asociaciones más frecuentes son las siguientes:
Cocaína y Marihuana 43%
Cocaína, marihuana y sedantes 28%
Cocaína y sedantes 8.4%
Marihuana y sedantes 5.6%
Marihuana, cocaína y heroína 5.6%
Marihuana, cocaína, heroína y sedantes 4.6%
Sedantes y alucinógenos 2.8%
Marihuana, cocaína, sedantes y alucinógenos 1.8%





Inicio de la adicción en etapas tempranas: 38.8 % inician el consumo de alcohol o de otras drogas antes de los quince años y 53% lo hacen entre los 15 y los 20, no obstante, aunque el porcentaje de pacientes jóvenes en tratamiento ha aumentado, el grupos de edad predominante es el de 25 a 40 años. Esto implica el desarrollo de periodos de hasta 20 o 25 años entre el inicio del uso de sustancias y su tratamiento. .
La existencia de estos períodos facilita la aparición de múltiples problemas, incluyendo trastornos psiquiátricos inducidos por sustancias, o agrava otros cuadros psicopatológicos ya existentes. .
Estos nuevos perfiles junto con los avances especializados relacionados con la adicción en los campos de la Medicina y de la Psicoterapia llevaron a una etapa fructífera de revisión y actualización del modelo de tratamiento que arrancó en 1993 y que al momento ya ha dado amplios y variados frutos.
Este proceso se ha caracterizado por una reflexión interna sobre la experiencia acumulada, lo que aunado a la actualización y capacitación de los recursos humanos, a la asesoría externa y a la investigación bibliográfica ha permitido la conformación del modelo Las flores.
En realidad este modelo se sustenta fundamentalmente en sus propias bases y su propia historia, ya que inició su operación desde la fundación de Monte Fénix.
Todo lo que posteriormente se ha agregado y desarrollado ha sido sobre los cimientos firmes existentes desde los orígenes.
Por ello más que hablar de un nuevo modelo debe hablarse de un modelo actualizado en el que destacan la apertura en ambas direcciones y el carácter integral del tratamiento y rehabilitación.
La apertura bidireccional se manifiesta: hacia adentro por la incorporación de técnicas, métodos o procedimientos clínicamente valiosos y respetuosos de la misión original; hacia fuera entre otros elementos por la elaboración de este documento cuya función básica es la de orientar y promover la recuperación de la dependencia química.
El carácter integral del tratamiento se sustenta en la naturaleza multifactorial de la enfermedad adictiva y en las nuevas necesidades clínicas lo que da lugar a un abordaje multidisciplinario en el que se incluyen aspectos biológicos, emocionales, psicosociales y espirituales.
Apertura e integridad son características que se requieren y se retroalimentan mutuamente.
Estas características del modelo se contextualizar en el marco de la misión del Centro Monte Fénix.
Los puntos fundamentales, que constituyen los pilares del modelo Las Flores y que confieren su carácter integral son los siguientes:
1) El concepto del alcoholismo y la dependencia de otras sustancias como enfermedad primaria y crónica.
2) La filosofía de los doce pasos de alcohólicos anónimos y programas similares.
3) La experiencia grupal y comunitaria.
4) El modelo Medico.
5) La psicoterapia no determinista.
6) La información y la educación como agentes terapéuticos de cambio
7) El tratamiento de la familia.
EL CONCEPTO DE LA ADICCION AL ALCOHOL Y A OTRAS DROGAS COMO ENFERMEDAD PRIMARIA.
Las implicaciones de este concepto son amplias, abarcando desde el trato a los pacientes con respeto y dignidad hasta los aspectos particulares de tipo médico y terapéutico aplicables a cada caso.
Una implicación directa y absoluta del mismo es el principio de la abstinencia de alcohol y otras drogas como piedra angular de la recuperación.
Cualquier procedimiento médico o psicoterapéutico previo a este estado abstinente tiene como objetivo primordial precisamente e! logro de dicho estado, el cual no representa el fin en sí mismo, pero si el medio indispensable para lograr una vida sobria y equilibrada.
A diferencia de otros enfoques el modelo las flores descarta que la abstinencia se produzca como un desenlace espontáneo del tratamiento de ciertos aspectos médicos o psicológicos.
En el modelo las Flores la abstinencia es vista como un acto propositivo y elegido que surge de la compresión de las características propias de la enfermedad, básicamente de la admisión de la incapacidad para controlar el consumo y los efectos conductuales de la sustancia química.
De hecho bondad de contar con el paciente cautivo consiste precisamente en dar tiempo suficiente para inducir la abstinencia inicial, ayudarle a pensar con claridad y permitir de este modo la elección de una abstinencia duradera como el primer paso hacia la recuperación.
Por Último el carácter de enfermedad integral que afecta todas las áreas de la vida da pie al abordaje multidisciplinario.



LA FILOSOFIA DE LOS DOCE PASOS
El movimiento de Alcohólicos Anónimos surgió de las ideas provenientes de diferentes campos y mentalidades
Incorporadas a través de la experiencia personal y de la reflexión de Bill Wilson, a un programa de acción sintetizado en doce pasos. Estos pasos representan una filosofía practica, que aunada al apoyo hechos, y más que ningún otro enfoque o corriente llevo esperanza a muchas vidas afectadas por el alcoholismo.
Los nexos de este movimiento con la Medicina y con la Religión (con frecuencia mal entendidos dentro y fuera de A.A) estuvieron claramente presentes en sus orígenes y sin embargo no se trata de un movimiento medico ni religioso. Es una creación "sui generis” para un problema -enfermedad compleja- también "sui generis" y concebida por así decirlo "desde el interior de la enfermedad" por quienes la sufrieron y la enfrentaron con éxito bajo esta nueva visión. Una modalidad original que surge de este movimiento es el apoyo mutuo entre enfermos homólogos para enfrentar un problema común.
Son cinco los momentos o eventos cruciales en la vida de Bill Wilson, que ocurriera para la fundación de Alcohólicos Anónimos (AA):
1) Las ideas del Dr. Silkwortb sobre la enfermedad del alcoholismo con un componente físico (compulsión) y otro mental (obsesión), ante la cual la única respuesta posible era la abstinencia.
2) El encuentro con Ebby T., alcohólico, amigo de Wilson, quien comunico a este su logro de sobriedad a través de un programa articulado por unos grupos de inspiración religiosa: los "grupos Oxford".
3) La lectura de la obra del Psicólogo William James sobre las "Variedades de la experiencia espiritual".
4) La carta de Carl Jung en la que afirmaba categóricamente que la única solución para un enfermo alcohólico era una conversión a la manera espiritual.
5) El encuentro con el Dr. Bob Smith en Akron, Ohio, en 1935, con quien descubrió el alto valor terapéutico de la catarsis y la retroalimentación entre homólogos.
Estos elementos, aunados a su propia experiencia vivencial, las continuas retroalimentaciones de Silkworth y de Smith, así como los aciertos, desaciertos vividos con la incipiente comunidad entre 1935 y 1938, lo llevaron a formular en el último año el programa de acción contenido en los doce pasos.
Este amplio programa, sintetizado en unas cuantas líneas, incluye los siguientes elementos:
El primer paso, la descripción y admisión del problema-Enfermedad del Alcoholismo
En el segundo paso la descripción de la solución al problema -"Una experiencia espiritual"
En los 10 pasos restantes el programa o método para llegar a encontrar la solución.
Cabe mencionar que el termino experiencia espiritual se refiere esencialmente a un cambio de actitud ante la vida. Diferentes interpretaciones de este fenómeno podrían enfatizar: reencuentro con valores olvidados o perdidos; restablecimiento de relaciones significativas con el mundo y las personas; cultivo de la fe, la esperanza y el amor como actitudes vitales. Para otros el solo cambio en la autopercepción y la adquisición de responsabilidad sobre la propia vida implica ya este cambio o experiencia; También la sustitución de la grandiosidad alcohólica compensatoria por una actitud realista y humilde; que se manifiesta en la aceptación de la ayuda brindada por otros, da cuenta de este cambio.
Por otra parte, es necesario destacar, que si bien el cambio o la experiencia espiritual, para algunos, puede articularse con la práctica de alguna religión, para otros es una experiencia totalmente desarticulada de cualquier credo o religión preestablecida.
El enfoque de AA. No excluye ninguna aportación, dirigida a ayudar a los dependientes químicos, provenientes de cualquier disciplina-Medicina, Psiquiatría, Psicología, Religión- en tanto no se oponga al concepto del Alcoholismo como enfermedad primaria y respete el programa de acción sugerido en los doce pasos. De hecho es sorprenderte constar que muchos de los principios contenidos en las propuestas psicoterapéuticas surgidas en la segunda mitad del siglo pasado están sugeridas o bien son totalmente compatibles con el programa de los pasos. También es importante subrayar que este programa de acción ha sido aplicado a un gran número de problemáticas comunes. Por ejemplo, el movimiento de Narcóticos Anónimos ha adoptado exactamente la misma metodología, ampliando el principio de la abstinencia para todo tipo de sustancia que induce dependencia. Los grupos de al-Anon y de Familias Anónimas se orientan a la ayuda de los familiares de alcohólicos y/o adictos a otras drogas.
Es necesario destacar que cuando se habla de la participación decisiva de este programa en el modelo de tratamiento Las Flores, la referencia es la aplicación de los principios contenidos en los doce pasos, entendidos como una guía hacia la recuperación del alcoholismo, y no a ninguna afiliación institucional. Por principio el modelo no comparte la ideología de cualquier modalidad de grupo o institución que adopte posiciones reduccioncitas, patrimonialistas, anticientíficas o coercitivas.
En cambio si es necesario anotar que la utilización de los pasos como el eje fundamental de la recuperación vincula filosóficamente a este modelo con el denominado modelo Minnesotta que ha tenido un amplio desarrollo en los Estados Unidos y otros países de Europa y América Latina.
La aplicación de los principios contenidos en los doce pasos implica por un lado, que estos van a permear todas las actividades y momentos terapéuticos y, por otro, que estos pasos constituyen una fuente de inspiración cotidiana para todos los implicados en el modelo, sean pacientes o profesionistas.
Esto se refiere básicamente a la orientación y guía a partir, de los valores y actitudes inherentes a los pasos (aceptación, respeto, humildad y honestidad, entre otras) como lineamientos generales de vivencias y conveniencias cotidianas.
De lo anterior se desprende el hecho de que en este modelo sea deseable la participación de profesionistas con conocimiento vivencial del programa de los pasos en cualquiera de sus modalidades ya que esto facilita ampliamente la integración y congruencia con el modelo.

LA EXPERIENCIA GRUPAL Y COMUNITARIA
La convivencia al interior de la comunidad de pares y el trabajo grupal permanente son elementos distintivos del modelo que le confieren el carácter de comunidad terapéutica con sus propias características.
El componente grupa! comunitario representa la herramienta terapéutica inductora del cambio más poderosa. De hecho otra de las bondades de contar con, el paciente cautivo es la posibilidad de incorporación y participación intensiva en las actividades de la comunidad. A su vez el grupo funge como ancla que facilita la permanencia del paciente en tratamiento.
La comunidad terapéutica constituye el contexto en el que se concretan y se traducen conductualmente los nuevos aprendizajes. La interacción continua, el dialogo permanente, el servicio en beneficio de la propia comunidad o de alguno de sus miembros, la experiencia compartida y el propósito común son elementos determinantes en el proceso terapéutico.
El grupo es un referente que se hace presente en todo momento: aprender del grupo, compartir con el grupo, escuchar al grupo, servir al grupo, recibir amor del grupo, apoyar al grupo, ser retroalimentado por el grupo y tantas otras consignas que se concretan en la interrelación con el grupo.
La comunidad terapéutica abarca dos niveles:
1) el primero constituido por el grupo de pacientes que comparten derechos y responsabilidades así como, una experiencia terapéutica a la vez dolorosa y vigorosa a este nivel suele darse una identificación sólida profunda, provista de una complicidad que no suele darse a otros niveles.

2) El segundo, más amplio, que abarca además de los pacientes al personal profesional médico, psicoterapéutico y administrativo del centro de tratamiento. Ambos grupos conforman la comunidad en la medida en que comparten un espacio, un espíritu y un objetivo común los límites entre ambos grupos están marcados por el ejercicio de una autoridad que busca ser racional, flexible y respetuosa, regida por los principios de la recuperación.
Este modelo distingue al modelo de otras comunidades en las que, bien priva una atmósfera totalmente auto agresiva y laxa, o bien el ejercicio de la autoridad incluye rasgos de abuso verbal o físico en aras de un supuesto beneficio.
Los elementos característicos de la comunidad terapéutica del modelo son los siguientes:
• Abstinencia supervisada de drogas psicoactivas.
• Énfasis en la ayuda de pares.
• Modelaje de roles por parte del personal y pacientes con mayor tiempo.
• Observancia de conducta social responsable y respetuosa en donde la agresión es altamente sancionada.
• Compromiso hacia el ambiente terapéutico.
• Auto revelación, retroalimentación, confrontación de conductas y actitudes en los foros adecuados.
• Énfasis en comportamientos presentes.
• Papel central de las reuniones grupales en el programa terapéutico.
• Atmósfera comunitaria informal en la que priva la camaradería y se estimulan las expresiones de afecto.
• Reconocimiento de pacientes como inductores de cambio en sus pares.
• Énfasis en la participación de los principios y actividades relacionados con alcohólicos anónimos.
• Reconocimiento a la autoridad respetuosa del personal profesional.
• Observancia de un reglamento interno que norma la convivencia cotidiana.
• Aislamiento relativo del exterior.
• Utilización del grupo como elemento de confrontación e inductor del cambio.
• Observancia de servicios menores relacionados con el trabajo, la convivencia, el orden y la limpieza comunitarios.
• Protección del ambiente terapéutico ante conductas disruptivas como: introducción o consumo de drogas, agresión, involucramiento sexual o abandono del centro sin autorización.
Estas características acercan al modelo Las Flores al concepto tradicional de comunidad terapéutica, aunque con diferencias significativas dadas por la influencia del modelo médico y por la filosofía de los doce pasos.
La interacción de esta filosofía con el espíritu comunitario se traduce en la identificación del poder superior con la fuente de ayuda necesaria para el cambio, es decir, con la fuerza que emana del propio grupo. Por ello la aceptación de un paciente de los principios e interacciones comunitarias suele interpretarse terapéuticamente como un signo positivo.
EL MODELO MEDICO
El concepto de la enfermedad del alcoholismo, se inscribe claramente en el modelo medico que se considera aspectos etiológicos, diagnósticos y terapéuticos.
A diferencia de otras comunidades terapéuticas, el modelo Las Flores, en su carácter integral, considera que la atención médica del paciente adicto al alcohol y otras drogas es una de las más altas prioridades.
La participación de diversas especialidades - Medicina Interna, Psiquiatría, Adictología - es necesaria tanto en los aspectos de diagnostico como en la atención de las diferentes complicaciones medicas y psiquiátricas de los problemas paralelos o duales.
El desarrollo del Centro Monte Fénix no ha sido ajeno a la polarización de posturas entre el uso indiscriminado de psicofármacos y el rechazo indiscriminado a los mismos como si ambas posturas fueran las únicas posibles. En realidad ambas constituyen extremos reduccionistas indeseables en la actualidad.
El uso indiscriminado de psicofármacos conlleva uno o varios de los siguientes problemas:
Desviación de la atención del problema adictivo primario hacia síntomas secundarios (ansiedad, depresión, insomnio) con la consecuente progresión de la enfermedad adictiva.
Inducción de dependencia a sedantes o ansiolíticos al: utilizar estos fármacos para manejo sintomático en personas dependientes de otras drogas (alcohol frecuentemente) o susceptible a la dependencia química.
Desde las perspectivas de los pacientes observados en el centro de tratamiento ambos fenómenos lamentablemente se observan con cierta frecuencia, lo que suele generarse por consultas médicas o psiquiátricas que no enfocan el problema adictivo primario.
Debe asumirse que el uso indiscriminado de psicofármacos generalmente responde a un desconocimiento de los de los fenómenos fisiopatológicos y clínicos inherentes a la dependencia de químicos y/o a la falta de metodología apropiada para abordar dicha dependencia.
Por su parte el rechazo indiscriminado de los psicofármacos con lleva uno o vario de los siguientes problemas:




• Presencia de complicaciones médicas y psiquiátricas más numerosas y graves, pudiendo llegar a la muerte en los casos aislados.
• Reducción de las posibilidades de manejo en la comunidad terapéutica al no incidir eficazmente sobre ciertos síntomas afectivos o psicóticos susceptibles de ser controlados.
• Mayor incidencia de recaídas ante la persistencia de síndromes ansiosos, depresivos o psicóticos que no reciben el manejo adecuado.

El rechazo indiscriminado a los psicofármacos responde a un desconocimiento de la psicopatología, de la psicofarmacología y de sus indicaciones precisas.
Es evidente que para ambas posturas la recomendación es la información en materia de adicción y recuperación, psicopatología y principios psicofarmacológicos.
El Modelo Las Flores adopta la siguiente postura en torno a esta polémica: los psicofármacos son medicamentos útiles en la medida en que están adecuadamente indicados; su uso debe fundamentarse en el diagnósticos clínicos claros y específicos tomando en cuenta sus efectos colaterales y el potencial adictivo en algunos de ellos (ansiolíticos), lo que restringe significativamente su empleo fuera de las etapas supresivas.
En síntesis la relevancia del papel médico en el modelo se refleja en las siguientes tareas:
• Diagnostico integral, utilizando los ejes 1 y III del DSM IV (diagnósticos Psiquiátricos, incluyendo la dependencia de sustancias y diagnósticos médicos). Y CIE 10.
• Tratamiento de complicaciones médicas.
• Tratamiento de trastornos mentales inducidos por sustancia.
• Tratamiento de trastornos duales.
Con base en estas tareas el médico debe contar con sólidos conocimientos médicos generales, conocimientos básicos de Psicopatología y entrenamiento en el campo de la adictologia.
A esto debe agregar una adecuada relación médico – paciente una buena actitud para el trabajo en equipo y una familiarización con el lenguaje y los principios de la recuperación.
LA PSICOTERAPIA NO REDUCCIONISTA
Con este término se hace alusión a una concepción psicoterapéutica que no concibe la adicción como una relación lineal de causa y efecto en la que hay que atender la causa para controlar el efecto, bajo una perspectiva psicológica determinista y limitada.
Este tipo de enfoque predominó en el Psicoanálisis tradicional y en el Conductismo clásico que concibieron la adicción como síntomas de problemas inconscientes o como proceso de estimulo respuesta aprendidos.
Ambos enfoques son reduccionistas y mostraron en la práctica poco o nula utilidad para enfrentar e! problema de la adicción.
En la segunda mitad del siglo surgieron corrientes psicoterapéuticas que, retornando y replanteando los aspectos psicodinámicos y conductuales representaron nuevas maneras de entender al hombre y de abordar sus problemas. También surgió un nuevo paradigma en Psicología y en Psicoterapia, basado en la Teoría General de los Sistemas, que enfatiza la interacción.
La Psicología Humanística
La Psicología Humanística representa un movimiento amplio y heterogéneo que empieza a surgir en la década de los años 40 en los Estados Unidos con diferentes aportaciones y logra autodefinirse en 1961 con la publicación del "Journal of Humanistic Psychology", y en 1962 con la fundación de la American Association of Humanistic Psychology, bajo la presidencia de Abraham Maslow. Este movimiento vincula entre sí diferentes corrientes de pensamiento:
• Filosofía existencialista y Fenomenología
• Filosofía oriental
• Psicoanálisis
• Conductismo
La influencia más importante proviene de la Filosofía existencial y la Fenomenología, corrientes con las que comparte las siguientes preocupaciones: el miedo y la libertad; la posibilidad de elegir, de decidir y la responsabilidad; la condición predominante del presente; y el estar en el mundo interactuante.
Bugental, en 1964, menciona cinco principios básicos de la Psicología Humanística:
1) El hombre es más que la suma de sus partes. Ser persona es algo único y peculiar.
2) La existencia del ser humano se suma en el seno de las relaciones humanas.
3) La conciencia representa una característica esencial del ser humano y es la base para la comprensión de la experiencia humana.
4) El ser humano está en situación de elegir y de decidir.
5) El ser humano está orientado hacia metas, objetivos o valores, que forman la base Je su identidad.
En la fundación de la asociación correspondiente, la Psicología Humanística fue definida "como la tercera rama fundamental del campo general' de la Psicología (las dos ya existentes son la psicoanalítica y la conductista) y como tal trata en primer término de las capacidades y potenciales humanos que no tienen lugar temático ni en la teoría positivista ni en la conductista, o en la teoría clásica del Psicoanálisis; por ejemplo: creatividad, amor, si mismo, crecimiento, organismo, necesidad básica de gratificación, actualización, valores superiores, ser devenir, espontaneidad, juego, humor, afecto, naturalidad, calor, trascendencia del ego, objetividad, autonomía, responsabilidad, salud psicológica y conceptos relacionados con ellos. Esta aproximación se puede caracterizar también por los escritos de Goldstein, Fromm, Homey. Rogers, Maslow, Allport, Angyal, Buhler, Maustakas, etc. al igual que por ciertos aspectos de los escritos de Jung, Alder, los psicólogos, psicoanalistas del ego y psicólogos existencialistas y fenomenológicos.
Muchos de estos conceptos constituyen insumos para el modelo del que trata esta obra y se reflejan particularmente en el espíritu y la dinámica de la comunidad terapéutica. También los valores y principios inherentes al proceso de recuperación, inspirado en los doce Pasos de A.A., se fortalecen con una visión que se orienta a la búsqueda de las capacidades y los recursos de la persona.
Las relaciones e interacciones entre el movimiento humanístico y el movimiento de la recuperación son amplias y sujetas aún a mayor estudio y desarrollo; por el momento los comentarios se limitarán a la descripción general que se ha hecho y a aportaciones muy específicas de algunos autores que enriquecen el modelo de tratamiento.
Carl Rogers destaca la importancia de las actitudes terapéuticas más que de las técnicas como inductoras del cambio, mencionando que para que éste se dé es necesario mostrar: congruencia, empatía y aceptación en la relación terapéutica. La presencia de estos ingredientes es indispensable en el trabajo con alcohólicos y dependientes químicos. Por ello es que el modelo tiende a utilizar aunque no exclusivamente - personas en recuperación (adictos o familiares) que fácilmente desarrollan estas actitudes hacia los pacientes. La "¬congruencia se refiere básicamente al ser auténtico y transparente en la relación y consistente entre el mensaje emitido y el estilo de vida personal. La auto revelación personal puede ser un elemento útil en la medida en que se usa con prudencia y teniendo claro el objetivo de hacerlo. La empatía se refiere a la comprensión íntima de la vivencia del paciente que puede expresarse en frases, gestos o conductas. La aceptación incondicional implica valoración, preocupación, confianza y respeto hacia la persona, no implica en cambio aprobar comportamientos inadecuados al interior de la comunidad terapéutica.
Abraham Maslow aporta su concepto de autorrealización y ligado a este la escala de necesidades partiendo de las fisiológicas hasta llegar a las superiores o de autorrealización propiamente dicha: Este enfoque resulta interesante en la medida en que la dependencia química representa un proceso de interrupción en la satisfacción de muchas necesidades a varios niveles, y la recuperación representa un proceso que busca atender y llenar estas necesidades. Maslow amplió el campo de la atención de la Psicología hacia el área de la percepción mística y espiritual, aspecto que puede relacionarse con el componente espiritual del programa de los pasos.
Fritz Perls y otros autores de la Psicoterapia Gestalt se preocupan fundamentalmente por aspectos tales como: el aquí y el ahora, la conciencia de sí mismo y del entorno, la confrontación, la relación terapéutica viva en el presente y el trabajo con las sensaciones, emociones y sentimientos. Todos estos aspectos forman parte del trabajo terapéutico en el tratamiento primario, en el que se busca que la persona se percate de su realidad no solo a nivel intelectual sino con el adecuado correlato emocional a partir del cual se puede generar la motivación al cambio. Dicho de otro modo la utilización del enfoque gestáltico es sumamente útil para que la persona tome contacto emocional con las pérdidas inherentes a la dependencia química y desde ahí pueda "rendirse" o "derrotarse" ante el alcohol y las drogas y el estilo de vida inherente y anhelar el cambio de vida. Este trabajo puede concebirse como un apoyo terapéutico a la vivencia del primer paso de A.A. que se refiere a la admisión de la enfermedad. De particular importancia en la Gestalt es el concepto de contacto, entendido como el punto de unión con el entorno y consigo mismo. La función de contactar en forma adecuada implica satisfacer necesidades, el contacto efectivo es por lo tanto nutritivo, tiende a la autorrealización Y al crecimiento. Esta función está profundamente alterada en el Circulo de la dependencia química, en la que la figura predominante es el alcohol o drogas. Por tanto hay que llevar al individuo a restablecer adecuadamente sus necesidades de contacto en todos los órdenes. Este es un proceso a mediano y largo plazo que se inicia en el tratamiento primario con la identificación de sensaciones, sentimientos y necesidades.
La Psicología Cognitivo-Conductual
Abarcando varios autores y enfoques, la psicología cognitivo-conductual ha tenido una influencia decisiva en el campo de la Psicoterapia en general, y en particular muchos de sus principios se han inducido en los esquemas de tratamiento del modelo que nos ocupa En esta perspectiva pueden ubicarse autores como:
Albert Ellis, creador de la Terapia Racional Emotiva en 1955, Aarón T. Beck que ha destacado por su modelo psicoterapéutico para la depresión y William Glasser, autor de la Terapia de Realidad en 1965.
Como su nombre lo dice estas escuelas o corrientes psicoterapéuticas enfatizan el estudio del pensamiento y/o de los comportamientos en el aquí y en el ahora, sin importar cómo o cuándo se gestaron, y trabajan con ellos .en forma directa buscando el cambio en los patrones establecidos de pensar y de actuar .por su importancia para en el modelo se mencionarán básicamente las ideas terapéuticas de Albert ElIis y de William Glassen.
La Terapia Racional Emotiva se concentra en las ideas, creencias o afirmaciones que contribuyen a, o causan trastornos emocionales o conductuales. Bajo esta perspectiva los eventos externos no causan directamente los estados emocionales, sino Que es la interpretación que se hace de dichos eventos la que determina un estado emocional o una conducta particular. El énfasis del trabajo terapéutico estará entonces en la revisión de las ideas o creencias que determinan emociones y conductas. La meta será lograr una mayor racional id 'id o realismo en las ideas de modo de generar actitudes más sanas y realistas.
El papel de la información y la educación en el tratamiento primario juega un papel importante en la introducción de esta racionalidad parea entender el Alcoholismo y sus consecuencias, tendiendo a corregir un pensamiento errático e irracional (adictivo), en uno lógico y racional. Este enfoque también es útil, en conjunto con otras acciones, en el manejo de emociones de difícil control en el tratamiento primario, tales como el enojo, la culpa o la depresión.
La terapia de la Realidad coincide con los psicólogos humanistas en el planteamiento de la existencia de necesidades en el hombre que necesitan ser satisfechas para lograr salud mental. La psicopatología es entendida, bajo esta perspectiva, como la interrupción en la satisfacción de estas necesidades. Ligado a este principio está el de la responsabilidad, que Glasser define como "la habilidad para satisfacer las propias necesidades, de tal modo que no interfiera con la necesidad de otros de satisfacer sus propias necesidades", En este sentido la comunidad terapéutica constituye un espacio ideal para la práctica de la responsabilidad en estos términos de respeto hacia los demás, en donde la convivencia se norma por una de las tradiciones tomadas de A.A., que dice: " El bienestar común tiene la preferencia". El trabajo terapéutico se enfoca a auxiliar al individuo a encontrar alternativas de comportamiento responsables que tiendan a la satisfacción auténtica de sus necesidades. El énfasis bajo este enfoque está colocado en los comportamientos practicables, observables y susceptibles de ser retroalimentados en el marco del tratamiento primario. Aunque al origen este enfoque no se diseño para el trabajo específico con alcohólicos, ha sido ampliamente utilizado en este contexto y constituye un enfoque predominante en el modelo propuesto. Aquí el trato pon el paciente es un trato directo, franco, que invita a la búsqueda de alternativas conductuales y a evaluar sus resultados emocionales e interpersonales.
Este recorrido somero nos permite ver que el modelo Las Flores no se vincula en forma rígida con ningún autor psicológico en particular, más bien se ubica en un marco amplio y flexible, abierto a nuevas aportaciones, regidas por ciertos principios muy generales y que en grandes líneas sean compatibles o complementarios con el enfoque de los doce pasos.
Entre estos principios generales que enmarcan el proceso psicoterapéutico es importante destacar:
1) El énfasis en la abstinencia y los medios para conservar la.
2) la ausencia de determinismo psicológico para enfocar la adicción.
3) la importancia de la relación terapeuta-paciente en el presente.
4) la vinculación del trabajo terapéutico con el trabajo de los pasos de A.A.
5) La búsqueda de los recursos y los valores propios en el proceso de cambio.
6) La consideración hacia una dimensión espiritual de la vida presente en la recuperación.
7) La marcada orientación hacia el elemento grupal como motor fundamental del cambio.
La educación y la información como agentes terapéuticos de cambio
La desinformación; el estigma y los enfoques inadecuado~ sobre los procesos adictivos son elementos que influyen determinantemente en la progresión de la enfermedad.
Para el modelo Las Flores la información aportada en forma sencilla y accesible a través de pláticas, conferencias y películas constituye una herramienta necesaria y poderosa que coadyuva a romper la negación y a sustituir esquemas mentales inapropiado s por otros idóneos para enfrentar la adicción.
La temática de las exposiciones que en torno a dos aspectos básicos:
• El concepto de enfermedad primaria: Etiología multifactorial, característica, progresividad, síndromes supresivos, manifestaciones emocionales, defensas.
• El proceso de recuperación: Etapas, obstáculos, herramientas, los 12 pasos, comunicación, autoestima, asertividad.
La información aportada constituye un insumo sumamente importante para la reflexión personal y para el trabajo psicoterapéutico a nivel grupal e individual.
El Tratamiento de la familia
El impacto de la dependencia química en los familiares y otras personas significativas del adicto es enorme. Las repercusiones familiares encontradas en una muestra de 164 pacientes en Monte Fénix fueron: violencia verbal (89.6%), violencia física (57%), separaciones (48%), abandono (16%) y divorcio (21 %) (1).
De modo similar a como avanza la enfermedad en el adicto se incrementan en los familiares sentimientos de culpa, de enojo, de frustración y de vacío.
Paralelamente se desarrollan conductas disfuncionales relacionadas con la negación y con el control, que en algunos casos, configuran cuadros de codependencia. Paradójicamente los familiares desarrollan conductas que tienden a proteger al adicto, pero cuyo efecto real se traduce en facilitar el avance de la enfermedad al evitar que el adicto enfrente en forma directa las consecuencias de su conducta.
En el contexto particular mexicano y latinoamericano en general se dan ciertas características que enfatizan aún más la necesidad de atender a los familiares.
Entre estas características particulares destacan:
• Tendencias a prolongar la familia nuclear: los hijos permanecen más tiempo con los padres y -aún casados mantienen lazos estrechos.
• Tendencia a formar familias aglutinadas en que difícilmente se respetan y estimulan las iniciativas y diferencias personales.
• Tendencias a la sobreprotección de los hijos (y esposos), particularmente por parte de las mujeres.

• Tendencia a la sumisión en la mujer lo que suele acompañarse de baja autoestima y frustración.

• Tendencia a la constricción emocional en los hombres lo que suele acompañarse de ausencia y/o distanciamiento afectivo.
Cabe mencionar que la población mayoritaria que acude a tratamiento familiar son mujeres (esposas y madres), por lo que su atención adecuada representa una prioridad para el modelo.
Estas características familiares, en el marco específico de la Dependencia Química orientan el tratamiento de la familia hacia dos objetivos:
1. Tratar a los familiares como pacientes primarios afectados por la adicción y capaces de reordenar su propia vida.

2. Coadyuvar a la recuperación del adicto a partir de la modificación de conductas facilitadoras.
El modelo para el tratamiento de la familia semeja el modelo Las Flores para el tratamiento del adicto y se apoya específicamente en los siguientes pilares:
a) El concepto de alcoholismo y la dependencia química como enfermedad primaria que afecta a la familia y puede ser facilitada por ella.
b) La filosofía de los 12 pasos a través de programas como Al-anon o Familias Anónimas.

c) La Psicoterapia y otras dinámicas grupales entre familiares.

d) La Terapia familiar de enfoque sistémico.

e) La información y la educación como agentes terapéuticos de cambio.

El enfoque sistémico representa un amplio conjunto de visiones y de estrategias que responden a un nuevo paradigma de las rel2ciones humanas y de la Psicoterapia. La base de este nuevo modelo es la Teoría General de sistemas, cuyos orígenes están en la biología, pero cuyos principios son aplicables a otros•' campos del saber, entre ellos a la Psicología y a la Psicoterapia. Otro pilar importante de este enfoque es la teoría de la comunicación humana. Estas teorías permitieron el desarrollo de conceptos que enfatizan los aspectos interacciónales, en vez de los factores intra psíquicos previamente enfatizados. También se da una situación del pensamiento linear de causa-efecto por un pensamiento circular de carácter interactivo. El desarrollo de este campo, en constante evolución, se ha visto influenciado por aportaciones de diferentes campos, entre las que destacan las aportaciones provenientes de la Cibernética y del Constructivismo.
Entre las aportaciones terapéuticas más significativas de esta corriente, entre otras importantes, se encuentran las de: Salvador Minuchin (terapeuta familiar estructural) y Virginia Satir,. Las ideas de Minuchin sobre la estructura familiar y las de Satir sobre la comunicación emocional son las más significativas en el modelo de tratamiento de la familia
La comunidad terapéutica y el trabajo grupa} representan el contexto que permite el trabajo de los pasos como eje central de la recuperación el cual a su vez se hace posible gracias al tratamiento médico, psicoterapéutico, familiar y educativo cognitivo. Estos elementos pueden incidir desde la etapa de adición activa, en el contexto del pre-tratamiento, hasta las etapas avanzadas de la recuperación. En el contexto del postratamiento.
TÉCNICAS UTILIZADAS EN EL MODELO LAS FLORES
Encuentro familiar
Algunos días después se lleva a cabo el encuentro familiar, como su nombre lo indica, se trata de reunir a los miembros más afectados de la familia (máximo 3 ) para que, junto con el paciente y el terapeuta, encuentren soluciones a las dificultades generadas por la enfermedad.
El objetivo de la sesión es detectar •las maneras mediante las cuales cada miembro de la familia ha contribuido a agravar la situación y también las maneras en que cada uno puede ayudar a solucionarla. Es una excelente oportunidad para salir de dudas y para clarificar las relaciones familiares. Partiendo de que los problemas familiares no se enfrentan ni se resuelven buscando a quien culpar.
Espejo de Vida
Técnica grupal donde se busca minimizar las defensas destructivas que llevan al sujeto a mantener actitudes y comportamientos destructivo s que io impulsan a seguir manteniendo su consumo y las consecuencias del mismo.
Silla de Obstáculos y Recursos.
Técnica grupal parecida a la anterior, pero donde participa la familia y los compañeros de internamiento. Ambas técnicas grupales son dirigidas por el terapeuta asignado al paciente y un médico.
ROTAMIENTO PARA LA SILLA DE OBSTÁCULOS
Por favor identifica 5 obstáculos y recursos que tiene el compañero que recibirá retroalimentación asegúrate de incluir ejemplos de su comportamiento por cada punto señalado.
La intención, de esta retroalimentación consiste en ayudar a tu compañero a adquirir conciencia de sus comportamientos, los cuales pueden obstaculizar su esfuerzo por adquirir la sobriedad. Por lo tanto ten el valor y toma el tiempo necesario para hacerlo honestamente. Esta hoja sirve simplemente como una. guía. Si tienes comentarios o retroalimentación que no estén incluidos, por favor anótalos abajo o en el reverso de la hoja junto con la carta que le leerás en voz alta.
Terapia Grupal:
Reuniones diarias que sirven para analizar les problemas y aprender a practicar nuevas formas de comportamiento.
La terapia grupal permitirá que disminuyan aquellas tendencias autodestructivas y enfermizas; también tiene por objeto que disminuya el aislamiento emocional. De ésta manera aparecerán los conflictos de la adicción ocultos.
Al exponer abiertamente los distintos mecanismos defensivos, salen a la luz y se resuelven. Encontramos un enfoque lógico a nuestros problemas al ver que nuestros mecanismos de defensa son innecesarios, encontramos que nos podemos controlar a nosotros mismos por medio de nuestra creciente habilidad para cambiar.
Aprendemos que no podemos evitar las presiones, pero nos damos cuenta de que podemos aprender a manejarlas al discutir abiertamente nuestros sentimientos, nos volvemos más comunicativos, menos forzados a darle gusto a otros a costa de nosotros mismos.
A través de este proceso obtenemos la aceptación y el amor de otros y somos recompensados con la serenidad, paz mental y felicidad que todos buscamos.
El interés común del grupo es que cada uno ayude al otro a ser mejor persona.


REGLAS FUNDAMENTALES DEL GRUPO
1) Hablar en primera persona "YO"
2) Dirígete directamente a los individuos.
3) Habla honestamente sobre tus sentimientos y pensamientos.
4) Date cuenta de los sentimientos y pensamientos del momento.
5) Lee tus propios mensajes corporales.
6) Se espontáneo.
7) Redirige conversaciones aisladas al grupo.
8) Date cuenta de los papeles que juegas, así como de tu comportamiento característico.
9) Date cuenta de cómo otros miembros del grupo te hacen recordar a personas en tu vida.
10) escucha en forma activa.
11) hables por los demás
12) trata de tener encuentros genuinos con los demás.
13) utiliza periodos de silencio para darte cuenta de lo que esta sucediendo dentro de ti.
14) acepta que es normal tener sentimientos / ansiedad no resueltos después de las sesiones, y si consideras necesario deseable, pídele una cita a tu terapeuta.
15) mantente abierto a nuevas formas de aprender sobre ti mismo.
Factores curativos de Irvin D. Yalom
Infundir esperanza.
Yalom reconoce el valor terapéutico de la fe y de la esperanza. Esta se desarrolla al observar y escuchar a otros miembros del grupo que, cursando ya algunas semanas en internamiento, tienen una visión más clara y positiva de los beneficios del tratamiento y sobre las posibilidades reales de iniciar una recuperación. Este elemento es fundamental al inicio del tratamiento en virtud de que el aislamiento del medio socio familiar y el ingreso a un contexto social desconocido, aunados a la interrupción de las sustancias psicoactivas, generan ansiedad y tensión, que en ocasiones pueden ser severas al punto de arriesgar la continuidad del tratamiento. De ahí la necesidad de incorporar temporalmente a las personas de nuevo ingreso a la comunidad terapéutica y particularmente a las sesiones de psicoterapia grupal y al grupo de Alcohólicos Anónimos.
La universalidad.
Este elemento opera de manera similar al anterior y es particularmente poderoso tratándose de un grupo de pares que tienen en común la misma problemática: adicción al alcohol y /o otras drogas. En la medida en que los miembros se auto revelan y escuchan a otros empiezan a constatar que comparten emociones tales como el dolor, el temor, la ambivalencia. Comparten también dificultades del diario vivir y de adaptación inicial a una vida sin químicos. Comparten por ultimo al aislamiento de sus medios familiares y sociales y aprenden que pueden vivir temporalmente sin ellos, sobre todo en la medida en que al vincularse con otro se sienten menos solos.
Impartir información.
En la psicoterapia de grupo la información únicamente se utiliza en relación con los objetivos y las normas del grupo: frecuencia, duración, integrantes y reglas.
El grupo de autoayuda constituye un foro informativo sobre el programa de los 12 pasos.
Altruismo
Este elemento está presente en el trabajo grupal, sobre todo en la medida en que las personas al empezar a dar se sienten útiles a otros seres humanos y este es un sentimiento importante para alguien que en virtud de su dependencia química ha minimizado, ignorado o violado aspectos básicos de la convivencia humana como son la consideración, la atención o el resto. Redescubrir el recurso de dar es uno de los elementos más poderosos y efectivos del cambio.
Recapitulación correctiva del grupo familiar primario.
Los patrones de interacción provenientes del grupo familiar de origen tienden a reproducirse en la terapia de grupo al interactuar con compañeros y terapeutas. La observación y retroalimentación sobre estos patrones pueden significar no solo la solución de problemas en el contexto del grupo, sino también representar una aportación para la solución de problemas en el grupo original. esto se observa particularmente en la medida en que interactúan personas distintas en sexo y edad. Estos grupos heterogéneo s pueden tener utilidad para revivenciar y comprender asuntos importantes no resueltos como miembros familiares. Sin embargo, dada la brevedad y las prioridades del tratamiento primario es preferible ganar en cohesión, aspecto que se logra más fácilmente con grupos más homogéneos.

Desarrollo de técnicas de socialización.
Este elemento es el básico en la medida en que el espacio grupal requiere de la práctica de la comunicación clara, directa y respetuosa, en la que juegan un papel importante tanto los elementos verbales como no verbales. Así mismo este espacio es idóneo para la expresión de sentimientos o emociones hacia los miembros del grupo que incluye elementos verbales y no verbales, como una palmada un abrazo. La participación del terapeuta debe ser muy activa para garantizar la oportunidad y adecuación de la comunicación entre los miembros del grupo
La conducta de imitación.
Este punto es importante tanto en relación con los compañeros como con respecto a las conductas del equipo profesional. De ahí la importancia de un modelaje congruente, en donde médicos, enfermeras y terapeutas sean los primeros en respetar las normas comunitarias y /0 grupales. Cuando una norma es sistemáticamente transgredida por un grupo el primer elemento a revisar debe ser la congruencia del terapeuta, en segundo término In propiedad de la norma. Pues en ocasiones existen normas obsoletas que hay que cambiar, y en tercer término la resistencia al cambio por parte de los pacientes.
El aprendizaje interpersonal.
Este factor, siguiendo a Yalom. se basa en tres conceptos que son: la importancia de las relaciones interpersonales, la experiencia correctiva y el grupo como microcosmos social. Para explicar la importancia de relaciones interpersonales, Yalom cita a Hany Stack Sullivan. quien considero que estudio de la conducta y de la personalidad humana se daba básicamente en el contexto de la relación con otros; por ello el grupo representa un espacio de' auto observación y retroalimentación ideal. La introspección sobre la naturaleza y repercusiones de la conducta no solo se realiza en términos intelectuales, sino sobre todo emocionales, siendo este elemento el que tiene mayor peso para generar el cambio. El concepto del microwsm03 social se refiere a que el grupo va a construir un foro en que tarde o temprano los miembros reproducen sus patrones de conducta interpersonal, pudiendo aprender de la retroalimentación de otros. Como en el tratamiento primario los tiempos son limitados el trabajo de terapia grupal es un elemento presente en forma cotidiana en el programa de actividades para propiciar la aparición de conductas y emociones reales en los pacientes y poder así poder trabajar sobre ellas.
La cohesión del grupo
Este elemento está en relación directa con la aceptación, por parte del grupo. No basta con ser escuchado, escuchar a otros y saber que no es d único en el dolor o en la enfermedad. Es indispensable el sentirse parte de. El alcohólico y el dependiente químico viven frecuentemente alineados, con una sensación de ser diferente, sintiéndose inadecuado en su medio familiar y social. Por ello un" de los aspectos curativos básicos en la terapia de grupo es el desarrollo del sentido de pertenencia al grupo, mismo que eventualmente constituye un puente entre el individuo Y el grupo humano como un todo. Sentirse aceptado juega un papel determinante en el trabajo sobre la vergüenza, entendida esta como un sentimiento de inadecuación esencial sobre si mismo. Por último vale la pena mencionar que un elemento importante para inducir el sentimiento de aceptación en el recién llegado es la empatía, por lo que el modelaje del terapeuta hacia otros pacientes es importante para propiciar el desarrollo de esta actitud.
La catarsis
Este elemento terapéutico es bien conocido desde los trabajos de Freud y muchos otros terapeutas de diversas corrientes, hasta la mecánica en los grupos de autoayuda, en donde juegan un papel importante. Sin embargo menciona Yalom, este elemento solo no basta para el cambio y debe enmarcarse en el trabajo de los otros elementos, no olvidando que la catarsis no es un elemento individual aislado, sino que se da en el contexto de las relaciones interpersonales. Ciertamente necesarias en el proceso de cambio, en ocasiones se sobre estima si importancia, o se malinterpreta su significado cayendo en posiciones.de teatralidad y de histrionismo. El terapeuta debe vigilar el desarrollo de una catarsis terapéuticamente útil en el contexto grupal.
Los factores existenciales
Este punto se refiere a la consideración hacia .algunos principios provenientes del enfoque terapéutico existencial como, el énfasis en la elección, la libertad, la responsabilidad, el significado de la vida y la muerte, la búsqueda de sentido, la aceptación de un punto en el que se está solo a pesar de la cercanía de otros, aspecto que debe enfrentarse porque es inevitable. Las aplicaciones de estos conceptos en aplicaciones de estos conceptos en tratamiento primario clínicamente están en relación con el respecto de la elección y de la responsabilidad sobre la propia recuperación. Este elemento se puede ejemplificar en los siguientes términos: "antes no sabía que esto es una enfermedad o bien no conocía las herramientas para enfrentarla, ahora tengo estos elementos. De mi depende su adecuada utilización"

Psicoterapia grupal
Esta actividad, realizada cotidianamente, se basa en los postulados de Yalom que ya se han mencionado. El número ideal de participantes es de 7-8 pacientes, integrándose los grupos, generalmente, a partir de los pacientes asignados a un psicoterapeuta individual. Esta modalidad recibe genéricamente el nombre de "grupo chico" para distinguirlo de otras actividades en las que se integran la totalidad de los pacientes internados.
El trabajo terapéutico en este foro se basa en el esquema de la "ventana de Johari" diseñado por Joseph Luft y Harry Ingham este esquema representa los modos de interrelacionarse con otros y en el se describen cuatro categorías representadas por un compartimento al interior de la ventana. Cada uno de los compartimentos representa respectivamente:
1) El área libre: conocida por el yo y conocida por los demás.
2) El área oculta: conocida por el yo y desconocida por los demás.
3) El área ciega: desconocida por el yo y conocida por los demás.
4) El área inconsciente: desconocida por el yo y por los demlll.
Conocido por el yo no conocido por el yo
Conocidos por los AREA LIBRE (1) AREA CIEGA (3)
demás.
Desconocidos por los AREA OCULTA (2) AREA DESCONOCIDA (4)
demás
El área 1 no reviste interés terapéutico y el área 4 corresponde a elementos inconscientes que no se consideran en el contexto del trabajo grupal.
El trabajo terapéutico se enfoca a fomentar la apertura del área 2 por cada uno de los participantes y al desarrollo de la retroalimentación o "feedback" hacia los compañeros, que es propiamente el trabajo sobre el comportamiento 3.
El trabajo de los participan(es sobre el área 2 incluye auto revelación a nivel de: eventos relacionados con la vida adictiva, emociones o sentimientos del momento, reflexiones o experiencias vividas al interior de la comunidad terapéutica, tareas específicas consignadas por escrito y relacionadas con el plan de tratamiento individual.
CARACTERÍSTICAS DEL TERAPEUTA EN ADICCIONES
Empatia: Cualidad que permite percibir la experiencia del otro y luego comunicar esa percepción a la persona al escuchar hablándome voy teniendo una imagen de la esencia de lo que esta describiendo y comporto mis percepciones con el en primera persona.
Respeto: Significa comunicar a otro nuestra creencia sincera de que el/ella posee la fuerza interior y la capacidad para hacerla en la vida; que tiene derecho a escoger sus propias alternativas y a tomar sus propias decisiones.
Urgencia: Habilidad de explorar con el paciente lo que está sucediendo en la relación tanto al paso del tiempo como en el momento inmediato.
Concretismo: Es el acto de conservar la comunicación específica sobre: el que, como, cuando y donde de la preocupaciones presentes. Es evitar las tangentes, generalizaciones o discusiones abstractas, manteniendo a la persona hablando sobre sí misma y sus propios sentimientos en vez de especular o chismear sobre otras. Somos concretos cuando podemos detectar la forma particular en la que el otro evada su realidad. También implica la habilidad para señalar las conductas evasivas y llevar a la persona a los temas relevantes y sentimientos del momento.
Auto revelación: Acto de compartir los propios sentimientos, actitudes y experiencias con alguien con el fin de ayudarle, Esta actitud debe ser significativa y pertinente en contenido y adecuada en cuanto al momento y al contexto para ser terapéutica. Debe usarse con discreción y con cierta idea de cómo la persona utilizara el material revelado. Nunca debe usarse para satisfacer necesidades de confesión o de catarsis. Conlleva la habilidad de utilizar nuestra persona y nuestra experiencia como un ins1rumento terapéutico.
Genuinidad: Capacidad que permite ser auténticamente uno mismo, sin actitudes actorales, ni defensivas. Nuestras palabras y nuestra conducta coinciden con nuestros sentimientos interiores.
Potencia: Es una medida del carisma personal, implica que las personas están en control de si mismas y comunican una actitud dinámica, expresiva y comprometida con otras.
Los terapeutas potentes aceptan las experiencias de la vida positiva y negativa, y se aceptan así mismas en forma relajada, tienen presencia. No están incapacitados por la adversidad y son por lo tanto buenos modelos de la vida. Al estar en contacto consigo mismo invita a otros a crecer y a practicar ser ellos mismos.
Confrontación: Se usa para enfrentar a las personas y la realidad. Cuando percibimos negación o deshonestidad de su parte. Puede darse cuando existen discrepancias (incongruencias) entre:
• Lo que el paciente dice y tu percepción de lo que está experimentando.
• Lo que esta diciendo y lo que dijo antes.
• Lo que esta diciendo y sus acciones habituales.
Esta actitud, bien aplicada, lleva al cliente a un contacto más directo con su propia experiencia y crea situaciones en las que el crecimiento puede ocurrir.
Mantener el aquí y el ahora: esta actitud convierte a la relación entre terapeuta y paciente en una herramienta terapéutica. Esta cualidad cuando es acertadamente empleada quita el énfasis de los contenidos ocurridos fuera de terapia y coloca en el proceso que se desarrolla en el momento presente entre terapeuta y paciente.
Calidez: Es la cualidad que se manifiesta principalmente a través de la comunicación no verbal: sonrisas. contacto físico y otras respuestas al dolor y a otras emociones humanas. En condiciones apropiadas las lágrimas compartidas con alguien pueden ser terapéuticas.
CODlGO DE ETICA PARA PROFESIONALES EN ADlCCIONES
1. Colocarle bienestar de los pacientes adictos y de sus familias como prioridad sobre cualquier otro asunto.
2. Para este fin proporcionaré tratamiento bondadoso y humano a todos aquellos que estén bajo mi cuidado sin importar su raza, credo, edad o preferencia sexual.
3. No dañare deliberadamente a un paciente, ya sea física o psicológicamente, no agrediré verbalmente, no ridiculizaré o tratare de subyugar o poner en peligro a un paciente, ni permitiré que otros pacientes o colegas lo hagan.
4. Estimulare cambios en la vida de los pacientes solamente en su propio beneficio y con el interés de promover la recuperación de la enfermedad que se nos pide tratar de otra manera, no los presionare para adoptar creencias y comportamientos que refleje mi sistema de valores en vez del suyo.
5. Permaneceré conciente de mis habilidades y limitaciones, dado que tanto los pacientes o expacientes podrán percibirme como autoridad y por lo consiguiente sobrevaluar mis opiniones, tratare de nunca
aconsejarles sobre asuntos que no estén dentro de mi área de conocimiento.
6. No me involucrare en ninguna actividad que pueda ser considerada como una explotación de pacientes .
para lograr ganancias personales, ya sexuales, económicas o sociales.
7. No intentare utilizar mi autoridad sobre un paciente en forma forzosa para lograr mis propios fines, no
promoveré su dependencia de mí, sino que ayudaré a los pacientes a obtener propio poder.
8. Solo proporcionare el nombre o alguna información sobre un paciente, expaciente o miembro de la familia a otros colegas cuando así le requiera su tratamiento a personas que específicamente haya autorizado el paciente.
9. Entiendo y estoy de acuerdo en defender tanto el espíritu como los derechos de los pacientes y en respetar los derechos y puntos de vista de otros profesionales.
10. Entiendo que una relación terapéutica no termina cuando el paciente egresa de un tratamiento, reconoceré la necesidad de conducir cualquier relación subsecuente con expacientes tomando como prioridad su bienestar, el cual se menciono anteriormente es inapropiado mantener relaciones no profesionales con algún expaciente a menos de que haya estado fuera de contacto y sobrio por un periodo mínimo de un año.
11. Me conduciré como un modelo responsable para pacientes, compañeros de trabajo y la comunidad en 10 referente a mi uso personal de alcohol y otras drogas.
12. Exhibiré una preocupación responsable por el bienestar de mis compañeros y por la comunidad terapéutica al no ignorare cualquier manifestación de enfermedad o de conducta que no sea ética en mis colegas.
13. Aceptare la responsabilidad de mi educación continua y desarrollo profesional como parte de mi compromiso de otorgar.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM 168

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.
JOSE IGNACIO CAMPILLO GARCIA, Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario, con fundamento en lo dispuesto en los artículos 39 fracciones VI, VII y XXI de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 3o. fracciones I, II, III, VII, IX, XV, XVI, XVII y XXII; 13 apartado A, fracciones I y IX, 27 fracciones II, III, V, 32, 33, 45, 47 último párrafo, 48 y 51 de la Ley General de Salud; 1o., 2o. fracción II inciso c), 38 fracción II, 40, fracciones III, XI y XIII, 41, 44, 46 y 47 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 10 y 32 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica; 23 fracciones II y III del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, me permito ordenar la publicación en el Diario Oficial de la Federación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.
CONSIDERANDO
Que con fecha 7 de diciembre de 1998, en cumplimiento del acuerdo del Comité y de lo previsto en el artículo 47, fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, se publicó en el Diario Oficial de la Federación el proyecto de la presente Norma Oficial Mexicana, a efecto de que dentro de los siguientes sesenta días naturales posteriores a dicha publicación, los interesados presentaran sus comentarios a la Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud.
Que las respuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comité fueron publicadas previamente a la expedición de esta norma en el Diario Oficial de la Federación, en los términos del artículo 47, fracción III de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización.
Que en atención a las anteriores consideraciones, contando con la aprobación del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario, se expide la siguiente: Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.
Sufragio Efectivo. No Reelección.
México, D.F., a 14 de septiembre de 1999.- El Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario, José Ignacio Campillo García.- Rúbrica.
PREFACIO
En la elaboración de esta Norma participaron:
SECRETARIA DE SALUDSubsecretaría de Regulación y Fomento SanitarioDirección General de Regulación de los Servicios de SaludDirección General de Calidad Sanitaria de Bienes y ServiciosSubsecretaría de Coordinación Sectorial Secretariado del Consejo Nacional de SaludCoordinación de Salud Mental
Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino AlvarezHospital Psiquiátrico Infantil Dr. Juan N. NavarroHospital Psiquiátrico Dr. Samuel Ramírez Moreno
Subsecretaría de Prevención y Control de EnfermedadesCoordinación de Vigilancia EpidemiológicaDirección General Adjunta de EpidemiologíaDirección General de Salud ReproductivaDirección General de Estadística e InformáticaDirección General de Enseñanza en SaludDirección General de Promoción a la SaludConsejo Nacional de Vacunación Consejo Nacional contra las AdiccionesCentro Nacional de RehabilitaciónCoordinación de Institutos Nacionales de SaludComisión Nacional de Arbitraje Médico
CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE AGUASCALIENTES
INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE BAJA CALIFORNIA
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE BAJA CALIFORNIA SUR
INSTITUTO GENERAL DE SERVICIOS DESCENTRALIZADOS DE SALUD PUBLICA EN EL ESTADO DE CAMPECHE
SECRETARIA DE SALUD Y DESARROLLO COMUNITARIO EN EL ESTADO DE COAHUILA
SECRETARIA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL EN EL ESTADO DE COLIMA
INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE CHIAPAS
DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE CHIHUAHUA
SECRETARIA DE SALUD DEL GOBIERNO DEL D.F.
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE DURANGO
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE GUANAJUATO
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE GUERRERO
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE HIDALGO
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE JALISCO
INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE MEXICO
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE MICHOACAN
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE MORELOS
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE NAYARIT
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE NUEVO LEON
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE OAXACA
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE PUEBLA
COORDINACION DE SALUD EN EL ESTADO DE QUERETARO
SECRETARIA ESTATAL DE SALUD DE QUINTANA ROO
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE SAN LUIS POTOSI
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE SINALOA
SECRETARIA DE SALUD PUBLICA EN EL ESTADO DE SONORA
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE TABASCO
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE TAMAULIPAS
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE TLAXCALA
SECRETARIA DE SALUD Y ASISTENCIA Y SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE VERACRUZ
SECRETARIA DE SALUD Y SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE YUCATAN
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE ZACATECAS
SECRETARIA DE MARINADirección General de Sanidad Naval
SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONALDirección General de Sanidad Militar
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALDirección de Prestaciones Médicas
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADOSubdirección General Médica
SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIADirección de Rehabilitación y Asistencia Social
PETROLEOS MEXICANOSGerencia de Servicios Médicos
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA "IGNACIO CHAVEZ"
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA "MANUEL VELAZCO SUAREZ"
INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICION "SALVADOR ZUBIRAN"
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA
INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA
INSTITUTO MEXICANO DE PSIQUIATRIA
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA
HOSPITAL GENERAL DE MEXICO
HOSPITAL GENERAL DR. MANUEL GEA GONZALEZ
HOSPITAL GENERAL DR. JUAN GRAHAM CASASUS, TABASCO
HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO "DR. FEDERICO GOMEZ"
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA, A. C.
ASOCIACION MEXICANA DE FACULTADES Y ESCUELAS DE MEDICINA, A.C.
ASOCIACION MEXICANA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, A.C.
ASOCIACION MEXICANA DE HOSPITALES, A.C.
ASOCIACION MEXICANA DE PEDIATRIA, A.C.
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICOFacultad de Medicina
INSTITUTO POLITECNICO NACIONALEscuela Nacional de Medicina y Homeopatía
PROCURADURIA FEDERAL DEL CONSUMIDORDirección de Investigación Químico Biológica
INDICE
0. Introducción
1. Objetivo
2. Campo de Aplicación
3. Referencias
4. Definiciones
5. Generalidades
6. Del Expediente en Consulta Externa
7. De las Notas Médicas en Urgencias
8. De las Notas Médicas en Hospitalización
9. De los Reportes del Personal Profesional, Técnico y Auxiliar
10. Otros Documentos
11. Concordancia con Normas Internacionales y Mexicanas
12. Bibliografía
13. Observancia de la Norma
14. Vigencia
0. Introducción
El Programa de Reforma del Sector Salud plasma la mejoría de la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud se definieron en el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes.
Destaca por su importancia, el presente ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud.
Esta Norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.
Es importante señalar que para la correcta interpretación de la presente Norma Oficial Mexicana se tomarán en cuenta, invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal médico a través de la cual los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.
1. Objetivo
Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.
2. Campo de aplicación
La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.
3. Referencias
Para la correcta aplicación de la presente Norma es necesario consultar las siguientes:
3.1. NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
3.2. NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de Planificación Familiar.
3.3. NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la Tuberculosis en la Atención Primaria a la Salud.
3.4. NOM-007-SSA2-1993, Atención a la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recién Nacido.
3.5. NOM-008-SSA2-1993, Control de la Nutrición, Crecimiento y Desarrollo del Niño y del Adolescente.
3.6. NOM-013-SSA2-1994, Para la prevención y control de Enfermedades Bucales.
3.7. NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control del Cáncer del Utero y de la Mama en la Atención Primaria.
3.8. NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus en la Atención Primaria.
3.9. NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiológica.
3.10. NOM-024-SSA2-1994, Para la prevención y control de las Infecciones Respiratorias Agudas.
3.11. NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de Servicios de Salud en Unidades de Atención Integral Hospitalaria Médico-Psiquiátrica.
4. Definiciones
Para los efectos de este ordenamiento se entenderá por:
4.1. Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
4.2. Cartas de consentimiento bajo información, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico o, con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios.
Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, serán revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.
4.3. Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil; público, social o privado, que preste servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera que sea su denominación; incluidos los consultorios.
4.4. Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
4.5. Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación.
4.6. Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atención integral al paciente, a solicitud del médico tratante.
4.7. Paciente, al beneficiario directo de la atención médica.
4.8. Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.
4.9. Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual se registrarán los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete.
4.10. Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o la pérdida de un órgano o una función y requiera atención inmediata.
4.11. Usuario, a toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.
5. Generalidades
5.1. Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la presente Norma; los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
5.2. Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
5.2.1. Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;
5.2.2. En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;
5.2.3. Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y
5.2.4. Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
5.3. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, sin embargo, y en razón de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
5.4. El médico, así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los lineamientos de la presente Norma, en forma ética y profesional.
5.5. Los prestadores de servicios otorgarán la información verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por escrito, especificándose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente.
Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias.
5.6. En todos los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje médico.
5.7. Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de la presente Norma, deberán apegarse a los procedimientos que dispongan las Normas Oficiales Mexicanas relacionadas con la prestación de servicios de atención médica, cuando sea el caso.
5.8. Las notas médicas y reportes a que se refiere la presente Norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, número de cama o expediente.
5.9. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora.
5.10. Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
5.11. El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos, de telecomunicación será exclusivamente de carácter auxiliar para el expediente clínico.
5.12. Las instituciones podrán establecer formatos para el expediente clínico, tomando como mínimo los requisitos establecidos en la presente Norma.
5.13. El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalización.
5.14. La integración del expediente odontológico se ajustará a lo previsto en el numeral 8.3.4 de laNOM-013-SSA2-1994 Para la Prevención y Control de Enfermedades Bucales, además de lo establecido en la presente Norma.
Para el caso de los expedientes de psicología clínica, tanto la historia clínica como las notas de evolución se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, en razón de lo cual sólo atenderán a las reglas generales previstas en la presente Norma.
5.15. El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se hará de conformidad con lo señalado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
5.16. Aparte de los documentos regulados en la presente norma como obligatorios, se podrá contar además con: cubierta o carpeta, sistema de identificación de la condición del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, de revisión, trabajo social, dietología, ficha laboral y los que se consideren necesarios.
5.17. En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de servicios de atención médica, deberá existir, invariablemente, una copia de dicho contrato en el expediente.
6. Del expediente en consulta externa
Deberá contar con:
6.1. Historia Clínica.
Deberá elaborarla el médico y constará de: interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos, en el orden siguiente:
6.1.1. Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, antecedentes heredo familiares, personales patológicos (incluido ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto), y no patológicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas;
6.1.2. Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales;
6.1.3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
6.1.4. Terapéutica empleada y resultados obtenidos,
6.1.5. Diagnósticos o problemas clínicos.
6.2. Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:
6.2.1. Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
6.2.2. Signos vitales;
6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;
6.2.4. Diagnósticos y
6.2.5. Tratamiento e Indicaciones médicas, en el caso de medicamentos, señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad;
En el caso de control de embarazadas, niños sanos, diabéticos, hipertensos, entre otros, las notas deberán integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas.
6.3. Nota de Interconsulta.
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico.
La elabora el médico consultado, y deberá contar con:
6.3.1. Criterios diagnósticos;
6.3.2. Plan de estudios;
6.3.3. Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y
6.3.4. Demás que marca el numeral 7.1.
6.4. Nota de referencia/traslado.
De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen con que se envía al paciente; constará de:
6.4.1. Establecimiento que envía;
6.4.2. Establecimiento receptor;
6.4.3. Resumen clínico, que incluirá como mínimo:
I. Motivo de envío;
II. Impresión diagnóstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
III. Terapéutica empleada, si la hubo.
7. De las Notas Médicas en Urgencias
7.1. Inicial.
Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:
7.1.1. Fecha y hora en que se otorga el servicio;
7.1.2. Signos vitales;
7.1.3. Motivo de la consulta;
7.1.4. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso;
7.1.5. Diagnósticos o problemas clínicos;
7.1.6. Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;
7.1.7. Tratamiento y
7.1.8. Pronóstico.
7.2. Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2. de la presente Norma.
7.2.1 En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista deberá quedar por escrito, tanto la solicitud, la cual realizará el médico solicitante, como la nota de interconsulta que deberá realizar el médico especialista.
7.3. De referencia/traslado.
Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.3. de la presente Norma.
8. De las notas médicas en Hospitalización
8.1. De ingreso.
Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes:
8.1.1. Signos vitales;
8.1.2. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;
8.1.3. Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;
8.1.4. Tratamiento; y
8.1.5. Pronóstico.
8.2. Historia clínica.
Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.1. de la presente Norma.
8.3. Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez por día y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2. de la presente Norma.
8.4. Nota de referencia/traslado.
Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.3. de la presente Norma.
8.5. Nota Pre-operatoria
Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7 para estos últimos), y deberá contener como mínimo:
8.5.1. Fecha de la cirugía;
8.5.2. Diagnóstico;
8.5.3. Plan quirúrgico;
8.5.4. Tipo de intervención quirúrgica;
8.5.5. Riesgo quirúrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
8.5.6. Cuidados y plan terapéutico pre-operatorios; y
8.5.7. Pronóstico.
8.6. Nota Pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico.
Se realizará bajo los lineamientos de la Normatividad Oficial Mexicana en materia de anestesiología y demás aplicables.
8.7. Nota Post-operatoria.
Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la operación practicada, y deberá contener como mínimo:
8.7.1. Diagnóstico pre-operatorio;
8.7.2. Operación planeada;
8.7.3. Operación realizada;
8.7.4. Diagnóstico post-operatorio;
8.7.5. Descripción de la técnica quirúrgica;
8.7.6. Hallazgos transoperatorios;
8.7.7. Reporte de gasas y compresas;
8.7.8. Incidentes y accidentes;
8.7.9. Cuantificación de sangrado, si lo hubo;
8.7.10. Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios; y
8.7.11. Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante,
8.7.12. Estado post-quirúrgico inmediato;
8.7.13. Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;
8.7.14. Pronóstico;
8.7.15. Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico;
8.7.16. Otros hallazgos de importancia para el paciente relacionados con el quehacer médico; y
8.7.17. Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.
8.8. Nota de egreso.
Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo:
8.8.1. Fecha de ingreso/egreso;
8.8.2. Motivo del egreso;
8.8.3. Diagnósticos finales;
8.8.4. Resumen de la evolución y el estado actual;
8.8.5. Manejo durante la estancia hospitalaria;
8.8.6. Problemas clínicos pendientes;
8.8.7. Plan de manejo y tratamiento;
8.8.8. Recomendaciones para vigilancia ambulatoria;
8.8.9. Atención de factores de riesgo (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
8.8.10. Pronóstico; y
8.8.11. En caso de defunción, las causas de la muerte acorde al certificado de defunción y si se solicitó y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria.
9. De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar
9.1. Hoja de enfermería.
Deberá elaborarse por el personal de turno, según la frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:
9.1.1. Habitus exterior;
9.1.2. Gráfica de signos vitales;
9.1.3. Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía;
9.1.4. Procedimientos realizados; y
9.1.5. Observaciones.
9.2. De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo:
9.2.1. Fecha y hora del estudio;
9.2.2. Identificación del solicitante;
9.2.3. Estudio solicitado;
9.2.4. Problema clínico en estudio;
9.2.5. Resultados del estudio;
9.2.6. Incidentes si los hubo;
9.2.7. Identificación del personal que realiza el estudio; y
9.2.8. Nombre completo y firma del personal que informa.
10. Otros documentos
10.1. Además de los documentos mencionados pueden existir otros del ámbito ambulatorio u hospitalario, elaborados por personal médico, técnico y auxiliar o administrativo. En seguida se refieren los que sobresalen por su frecuencia:
10.1.1. Cartas de Consentimiento bajo información.
10.1.1.1. Deberán contener como mínimo:
10.1.1.1.1. Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;
10.1.1.1.2. Nombre, razón o denominación social del establecimiento;
10.1.1.1.3. Título del documento;
10.1.1.1.4. Lugar y fecha en que se emite;
10.1.1.1.5. Acto autorizado;
10.1.1.1.6. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado;
10.1.1.1.7. Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y
10.1.1.1.8. Nombre completo y firma de los testigos.
10.1.1.2. Los eventos mínimos que requieren de carta de consentimiento bajo información serán:
10.1.1.2.1. Ingreso hospitalario;
10.1.1.2.2. Procedimientos de cirugía mayor;
10.1.1.2.3. Procedimientos que requieren anestesia general;
10.1.1.2.4. Salpingoclasia y vasectomía;
10.1.1.2.5. Trasplantes;
10.1.1.2.6. Investigación clínica en seres humanos;
10.1.1.2.7. De necropsia hospitalaria;
10.1.1.2.8. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.
10.1.1.2.9. Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
10.1.1.3. El personal de salud podrá obtener cartas de consentimiento bajo información adicionales a las previstas en el inciso anterior cuando lo estime pertinente, sin que para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos.
10.1.1.4. En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.
10.1.2. Hoja de egreso voluntario.
10.1.2.1. Documento por medio del cual el paciente, familiar más cercano, tutor o representante jurídico solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar.
10.1.2.2. Deberá ser elaborada por un médico a partir del egreso y cuando el estado del paciente lo amerite; deberá incluirse la responsiva médica del profesional que se encargará del tratamiento y constará de:
10.1.2.2.1. Nombre y dirección del establecimiento;
10.1.2.2.2. Fecha y hora del alta;
10.1.2.2.3. Nombre completo, edad, parentesco, en su caso, y firma de quien solicita el alta;
10.1.2.2.4. Resumen clínico que se emitirá con arreglo en lo previsto en el apartado 5.8. de la presente Norma;
10.1.2.2.5. Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo;
10.1.2.2.6. En su caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva;
10.1.2.2.7. Nombre completo y firma del médico que emite la hoja; y
10.1.2.2.8. Nombre completo y firma de los testigos.
10.1.3. Hoja de notificación al Ministerio Público.
En casos en que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia, la hoja de notificación deberá contener:
10.1.3.1. Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador;
10.1.3.2. Fecha de elaboración;
10.1.3.3. Identificación del paciente;
10.1.3.4. Acto notificado;
10.1.3.5. Reporte de lesiones del paciente, en su caso:
10.1.3.6. Agencia del Ministerio Público a la que se notifica; y
10.1.3.7. Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación.
10.1.4. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
La realizará el médico conforme a los lineamientos que en su caso se expidan para la vigilancia epidemiológica.
10.1.5. Notas de defunción y de muerte fetal.
Las elaborará el personal médico, de conformidad a lo previsto en los artículos 317 y 318 de la Ley General de Salud, al artículo 91 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica y al Decreto por el que se da a conocer la forma oficial de certificado de defunción y muerte fetal.
De los documentos correspondientes, deberá acompañarse, por lo menos, una copia en el expediente clínico.
10.2. Los documentos normados en el presente apartado deberán contener:
10.2.1. El nombre completo y firma de quien los elabora;
10.2.2. Un encabezado con fecha y hora.
11. Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma Oficial Mexicana tiene concordancia parcialmente con lineamientos y recomendaciones internacionales, establecidas por la Organización Mundial de la Salud.
12. Bibliografía
12.1 Aguirre Gas Héctor. Calidad de la atención médica. Conferencia Interamericana de Seguridad Social, México. 1997.
12.2 Cano Torres, Orlando. Consideraciones generales sobre el registro del diagnóstico médico. Bol. Epidemiol. 9 (4): 129-30. Oct.-Dic. 1984.
12.3 Dawdy-MR; Hunter-DW; Gilmore-RA. Correlation of patient entry rates and physician documentation errors in dictated and handwritter emergency treatment records. Am. J. Emerg. Med. 15 (2): 115-7; Mar. 1997.
12.4 Estudio analítico del expediente clínico, Fac. de Medicina UNAM. 1997.
12.5 Evaluación médica, Subdirección General Médica del IMSS. 1972.
12.6 Expediente clínico en la atención médica. Subdirección Gral. Médica, IMSS, México. 1973.
12.7 Guía para la prevención y control de la hipertensión arterial esencial en la Atención Primaria de la Salud.
12.8 Ley General de Salud. (D.O.F., 7 de febrero de 1984; Reforma 7 de mayo de 1997.)
12.9 Manual de Procedimientos para la Referencia y Contrarreferencia de Pacientes. D.G.R.S.S., 1995.
12.10 Anteproyecto de NOM para la práctica de la Anestesiología.
12.11 Norma Técnica número 52. Para la elaboración, integración y uso del expediente clínico; SSA. 1986.
12.12 Quintero, Luis; Díaz, Isabel; Vethencourt, Alfredo; Vivas, Lilian. Las abreviaturas en la historia clínica. Salus Militeae. 1991 Ene. Dic. 16 (1/2): 5-12.
12.13 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, Secretaría de Salud. 1990.
12.14 Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. (D.O.F., 6 de agosto de 1997.)
12.15 Tabak-N; Ben-Or-T. Juridico and medical nursing aspects of documentation, recording and reporting. Med. Law. 1995; 14 (3-4): 275-82.
13. Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicación de esta Norma corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el ámbito de sus respectivas competencias.
14. Vigencia
La presente norma entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación.
Sufragio Efectivo. No Reelección.
México, D.F., a 14 de septiembre de 1999.- El Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario, José Ignacio Campillo García.- Rúbrica.

RECORDATORIO

¡Ya iniciamos las sesiones de revisión bibliográfica, les recuerdo que hay que leer la Norma Oficial NOM 028!

Aviso Evaluación del diplomado

Hola Muchachos:
por favor revisen la información que aparece en la parte de abajo. es muy importante
DIPLOMADO EN ADICCIONES: INTERVENCIONES PARA ATENDER CONDUCTAS ADICTIVAS EN ETAPAS TEMPRANAS
CRITERIOS DE EVALUACION
El diplomado en adicciones será evaluado considerando los siguientes criterios:
Criterio Porcentaje
Tareas 25
Exámenes 20
Casos clínicos/ ensayo 25
Asistencia 30
Total 100

Las tareas se encuentran publicadas en el blog de diplomado unaidesdiplomado@blogspot.com (se podrán recibir tareas que no hayan sido entregadas en tiempo hasta el día 31 de enero de 2009)
Los exámenes a considerarse serán los postest.
Los casos clínicos podrán ser entregados filmados o grabados en audio. Los programas que serán evaluados son: bebedores problema, adolescentes, cocaína, mariguana, drogas de diseño y satisfactores cotidianos. De los cuales podrán elegir tres de ellos que presentarán por equipo de 4 personas. (si les parece mas viable de forma individual, podrán entregar un caso) Las personas que no puedan llevar caso clínico por la naturaleza de su formación podrán elaborar un ensayo de revisión bibliográfica que será revisado y presentado de forma oral al resto del grupo. (Los lineamientos para la elaboración y presentación del ensayo serán publicados en el blog)

Los asistentes que cumplan con el 80% de estos criterios les será otorgada una constancia de acreditación del mismo.
A continuación se enuncia el calendario de presentación de casos clínicos y revisión de ensayos.


Fecha
Caso clínico 1/ presentación de tema y bosquejo. 31 de enero
Caso clínico 2/ introducción y desarrollo 14 de febrero
Caso clínico 3/ensayo completo 14 de marzo
Correcciones 11 de abril
Correcciones segunda revisión 16 de mayo
Presentación oral del ensayo 13 de junio

Cualquier situación no descrita en el presente documento deberá ser consultada a Alba Ruth Gastélum Rojo al correo unaidesdiplomado@sesamsonora.com

Atentamente
Coordinación del Diplomado

Calendario de revisión bibliográfica Auxiliares terapeúticos y enfermería

21 DE ENERO DE 2009
Norma oficial para el tratamiento de las adicciones NOM 028. Emanuel Rivera Fisher

FEBRERO
Norma oficial para el manejo del expediente clínico NOM 168.Roberto Holguín

MARZO
Modelo terapéutico para el manejo de adicciones Las Flores. Obed Quijada

ABRIL
Manejo del Paciente agitado. Alfonso Riesgo

MAYO
Conceptos básicos de salud Mental. Héctor López y Lolita Olivas

JUNIO
Semiología Psiquiátrica. Alberto Mariscal y Javier Valenzuela

JULIO
Trastornos de personalidad. Dulce Robles Quiroz

AGOSTO
Trastornos del Estado de ánimo. Marisela Torres Castillo

SEPTIEMBRE
Psicofarmacología Básica. Nayheli Marisol Parra

OCTUBRE
La relación terapéutica. Marcela Bustamante

NOVIEMBRE
La ética en enfermería. Yaneth Pérez

DICIEMBRE
Conceptos básicos sobre dinámica de grupos. Bárbara Estrella

calendario de revisión bibliográfica psiquiatría y medicina

21 DE ENERO DE 2009
Norma oficial para el tratamiento de las adicciones NOM 028. Carlos Arteaga

17 MARZO
Norma oficial para el manejo del expediente clínico NOM 168. José Ramón Hernández

ABRIL
Modelo terapéutico para el manejo de adicciones Las Flores. Ana María Apodaca

ABRIL
Fisiopatología de las adicciones. Edgar Cruz

MAYO
Psicofarmacología Básica. Aarón López

JUNIO
Psicofarmacología en adicciones. Citlali Pérez

JULIO
Trastornos del estado de ánimo y adicciones. Edgar Cruz

AGOSTO
TDAH y adicciones. Ana María Apodaca

SEPTIEMBRE
Manejo clínico de la abstinencia. Aarón López

OCTUBRE
Comorbilidad orgánica y adicciones. Citlali Pérez

NOVIEMBRE
Trastornos mentales severos y adicciones. José Ramón Hernández

DICIEMBRE
Trastornos de personalidad y adicciones. Edgar Cruz